Resumen
Contexto/objetivo: el correcto pegado de los brackets es fundamental, no solo desde el punto de vista funcional, sino también para preservar la sonrisa del paciente. El objetivo de este estudio es introducir una nueva guía de colocación de los brackets basadas en la protección del arco de la sonrisa. De ahí que la tabla esté identificada como «Guía de posición del arco de la sonrisa (GPS-A)».
Contenido/métodos: se han diseñado dos tablas basadas en la experiencia clínica de los autores —una para el maxilar superior y una para la mandíbula inferior— para guiar el pegado de los brackets con el fin de obtener o preservar un arco de la sonrisa lo más bonito posible. Antes de la nueva tabla, se presentan las limitaciones de las tablas utilizadas convencionalmente (Alexander y MBTTM).
Resultados: instrucciones detalladas de uso de la tabla. Se proporcionan indicaciones en cuanto a los ajustes previos de la morfología dental.
Conclusiones/implicaciones: resumen de las ventajas de utilizar esta guía. La tabla clínica es una fuente de consulta fácil y fiable que guía a los profesionales en la fijación de los brackets para garantizar la obtención de sonrisas agradables y oclusiones funcionales.
Introducción
La estética del rostro y de la sonrisa son características esenciales del paciente. Y, gracias a los avances tecnológicos actuales en el campo de la ortodoncia, no solo es posible obtener una excelente oclusión, sino también mejorar la estética del paciente según cada necesidad. A la hora de planificar el tratamiento, se deberá tener en cuenta la estética del rostro para preservar el arco de la sonrisa al tiempo que se estudia a estrategia para conseguir una oclusión perfecta. La ayuda funcional de la ortodoncia consistirá siempre en obtener una oclusión protectora; es decir, que los dientes anteriores protejan a los posteriores de las interferencias durante los movimientos laterales o de protrusión, y que los dientes posteriores protejan igualmente a los anteriores, procurando un contacto adecuado cuando la boca está cerrada.
El arco de la sonrisa, desde una perspectiva frontal, se define como la relación entre la curva de las aristas incisales de los incisivos y los caninos superiores con la curva del labio inferior en posición de sonrisa. En un arco de sonrisa ideal, la curva de la arista incisal superior es paralela a la curva de sonrisa mínima del labio. Esta relación de paralelismo se describe con el término «consonancia». En una sonrisa plana, o no consonante, la curva maxilar incisal es más plana que el labio inferior en posición de sonrisa.
Según Frush y Fisher3, una curva más pronunciada de las aristas incisales superiores entre los dos caninos resulta más atractiva y hace que la persona parezca más joven que una sonrisa plana. Por consiguiente, aunque los sujetos no presenten curvatura del labio inferior, seguirá siendo deseable conseguir un arco de sonrisa. El objetivo debería ser una posición idónea de un canino a otro y una oclusión anterior funcional.
La colocación precisa de los brackets resulta fundamental para acabar el tratamiento con una oclusión perfecta y una bonita sonrisa. Además, el motivo más común de retrasos y dificultades en el tratamiento suele ser la fijación incorrecta de los brackets. Cuando algunas piezas presentan una mala posición extrema, no siempre es posible colocar los brackets en la posición idónea en la primera visita; no obstante, es aconsejable intentarlo, para así evitar posibles recolocaciones y el uso de un arco de compensación en etapas posteriores del tratamiento.
Desde siempre, la técnica de fijación de brackets que se ha enseñado en las facultades de odontología no ha sido la adecuada para obtener unos resultados estéticos óptimos.
Si suponemos que todos los pacientes tienen incisivos maxilares centrales situados 4,5 mm por encima de la arista incisal, incisivos laterales a 4 mm y caninos a 5 mm, y el ortodoncista no tiene en cuenta la relación entre las aristas incisales y el labio inferior, no será posible alcanzar los criterios estéticos.
La colocación personalizada del aparato es, por tanto, tan importante como la elaboración de un plan de tratamiento personalizado.
El Dr. Tom Pitts ha desarrollado un protocolo para la Protección del Arco de la Sonrisa (SAP, por sus siglas en inglés) por el cual las posiciones de los brackets producen de manera consistente una sonrisa atractiva. Por su parte, el Dr. Tomás Castellanos ha cuantificado este posicionamiento estético midiendo la longitud de los dientes. Así, el protocolo es fruto del trabajo de estos dos tocayos.
La fijación de los brackets representa un desafío para muchos ortodoncistas.
Mitigamos este problema con el uso de un medidor y de tablas adaptadas, tanto para la fijación directa como indirecta.
La técnica Alexander5 utiliza la altura del premolar (en la tabla Vari-Simplex, la X representa la altura de los brackets) (figura 1) para colocar los brackets en todo el arco.
Por ejemplo, si la altura normal de la ranura de un bracket de premolar es de 4,5 mm desde la cúspide oclusal, las otras alturas indicadas por la tabla serían de 5,0 mm para un canino, 4,0 mm para un incisivo lateral y 4,5 mm para los incisivos centrales.
La tabla MBT™ (figura 2) propone otra guía comúnmente utilizada para la fijación de los brackets. Esta guía proporciona unas posiciones medias para los brackets del arco maxilar de 4,5 mm para el primer premolar (X-0,5 mm.), de 5,0 mm para un canino (X), de 4,5 mm para un incisivo lateral (X-0,5 mm) y de 5,0 mm para un incisivo central (X).6
Estas y otras técnicas de colocación de brackets basadas en tablas y aparatos dentales conocidos ofrecen una buena precisión y reproducibilidad. Desafortunadamente, la colocación de los brackets con estas diferencias de altura tiende a aplanar la curva de la sonrisa.
El aplanamiento de la sonrisa durante el tratamiento ortodóncico puede producirse por diversos mecanismos. La alineación normal de los arcos dentales maxilares y mandibulares puede producir, entre otras cosas, una reducción de la curvatura de los incisivos superiores respecto de la curva del labio inferior.
Ackerman et al.4 evaluaron los arcos de sonrisa de pacientes tratados o no en sus propias consultas. Cerca de un 40 % de los pacientes que habían tratado presentaba cambios visibles en el arco de la sonrisa, observándose aplanamiento en un 32 % de los casos. Del grupo de pacientes tratados con SAP, un 13 % presentó cambios en el arco de la sonrisa, si bien solo se observó aplanamiento en un 5 % de los casos. Este artículo presenta una nueva tabla para guiar la fijación de los brackets basándose en el arco de la sonrisa, de ahí que se identifique como «Guía de posición del arco de la sonrisa (SAP)» (imágenes 1 y 2).
Tabla sugerida para la colocación vertical de los brackets
Justificación
La tabla presentada (figuras 3 y 4) está basada en un extenso número de estudios clínicos, de mediciones recogidas en moldes plásticos y de modelos digitales de pacientes tratados por el equipo de los doctores.
Tom Pitts y Tomás Castellanos.
Abordaremos la versatilidad y la eficacia de esta tabla en otros artículos en los que presentaremos casos de éxito tratados mediante su aplicación.
La tabla facilita la colocación vertical de los brackets en una posición que produce curvas de sonrisa adecuadas y oclusiones mutuamente protectoras.
Tiene en cuenta la morfología oclusal, como por ejemplo el ángulo de la eminencia articular, que es más vertical en los sujetos dolicocéfalos que en los mesocéfalos o braquicéfalos.
En los sujetos dolicocéfalos, las cúspides de los molares son más altas que en los braquicéfalos, y las fosas son más profundas; las coronas clínicas de los dientes anteriores son también más largas en la dirección cervicoincisal.
Todas estas características indican que se precisa una mayor sobremordida para desocluir los dientes posteriores en los movimientos excéntricos de los sujetos dolicocéfalos.
Por otro lado, los sujetos con rostros más estrechos, eminencias ATM más planas y dientes anteriores con coronas clínicas más cortas precisan una menor sobremordida para desocluir los dientes posteriores en los movimientos excéntricos.
Igualmente, al considerar la relación arco de sonrisa-perfil incisal, los especialistas deberán extrudir los incisivos superiores en los casos de sonrisa plana, o mantener el arco de sonrisa incisal cuando este sea estético.
Para conseguir una oclusión funcional y una curva de sonrisa estética, se deberá mantener cierta divergencia entre la posición oclusogingival de la ranura y las cúspides oclusivas —o las aristas incisales— a partir del segundo tubo molar y hasta el incisivo maxilar central.
La divergencia también es importante si tenemos en cuenta que la diferencia en milímetros (mm) entre la altura de la ranura del incisivo central y la altura en milímetros (mm) del segundo tubo molar nos da una idea de la tasa de sobremordida que obtendremos al final del tratamiento.
También afecta a la inclinación del plano oclusal.
La sobremordida final cuando los incisivos superiores recubren demasiado los inferiores, o en casos de apertura, dependerá también de los elásticos, de los topes linguales, de los minitornillos y de otros elementos auxiliares que potencian la expresión de la torsión del bracket.
Evidentemente, los minitornillos también pueden ayudar a mejorar la posición del incisivo maxilar por intrusión de los incisivos mandibulares cuando es necesario.
El punto de transición entre los segmentos dentales anteriores y posteriores establece de manera anticipada la trayectoria del arco de la sonrisa y, por tanto, debe utilizarse como punto de referencia a la hora de prever la colocación de toda la arcada dental.
Cuando los incisivos maxilares se extruden en mayor medida para mejorar la curva de la sonrisa y la presentación del esmalte, el aumento de la sobremordida puede producir un mayor recubrimiento.
Para evitar este efecto, la tabla introduce una compensación en la posición de las ranuras de bracket mandibular canino a canino.
Instrucciones para el uso de la tabla (figuras 3 y 4)
Antes de usar la tabla, algunos pacientes precisan una remodelación de los dientes, para obtener una morfología idónea en cada uno de ellos.
Este procedimiento de ameloplastia se basa en el estudio de un modelo de escayola y retira solo la cantidad mínima necesaria de esmalte dental.
La ameloplastia se realiza principalmente en las crestas marginales pronunciadas de las superficies linguales, en los ángulos de los incisivos y de las crestas incisales, y en las superficies vestibulares irregulares.
Las superficies vestibulares irregulares impiden la colocación óptima de los brackets, lo que influye en el control de las rotaciones y de la torsión1.
En la mayoría de los casos, los caninos requieren una remodelación para mejorar su función en el arco de la sonrisa.
Este procedimiento no interfiere con su papel funcional de desoclusión.
Los márgenes gingivales son muy importantes para la estética anterior.
En ocasiones, el profesional deberá practicar una gingivoplastia inicial con láser, electrocirugía o cualquier otra técnica similar.
Aunque conseguir una buena morfología es importante, la remodelación no está indicada en todos los tejidos duros y blandos, ya que mantener pequeños desfases hasta el final del tratamiento permitirá realizar el detallado final cuando los dientes se encuentren en su posición óptima.
Para conseguir una anatomía dental idónea, los dientes que presenten fracturas o un desgaste anómalo deberán reconstruirse antes de la colocación de los brackets.
El profesional deberá comentarlo con el paciente, ya que se podrían precisar restauraciones en el futuro.
Los molares maxilares que presenten cúspides altas y pronunciadas deberán remodelarse para evitar interferencias o contactos precoces.
Lo mismo se aplica en el caso de las cúspides linguales de los premolares.
Tras haberse obtenido una morfología dental idónea, se deberá seleccionar la altura de fijación de los brackets en el arco maxilar siguiendo el procedimiento que se describe a continuación:
Medir la longitud de la corona del canino maxilar, desde el extremo de la cúspide hasta el margen gingival (tras la reconstrucción, remodelación, o gingivoplastia).
Localizar la medida obtenida en las columnas de la tabla SAP (Smile Arc Protection) y seleccionar el número adyacente en la línea (figura 6).
Los números de esta fila indican las posiciones de cada bracket.
Seguir el mismo procedimiento para seleccionar las alturas de colocación de los brackets en las piezas mandibulares:
a) Medir la longitud de la corona del canino mandibular, desde el extremo de la cúspide hasta el margen gingival (tras la reconstrucción, remodelación, o gingivoplastia).
b) Localizar la medida obtenida en las columnas de la tabla SAP (Smile Arc Protection) y seleccionar el número adyacente en la línea.
Estos números indican la posición para fijar cada uno de los brackets de la zona mandibular (figura 7).
En general, esta técnica permite al ortodoncista obtener una oclusión correcta y una sonrisa estética.
Consideraciones específicas
Los segundos molares maxilares deben estar siempre en intrusión.
Sus tubos se colocan siempre de tal forma que estas piezas queden ligeramente en intrusión con el fin de conseguir una inclinación negativa de la corona y de evitar las interferencias funcionales.
Entre los incisivos maxilares y el incisivo lateral se deberá conservar un desfase de entre 0,5 y 1 mm para permitir el movimiento del canino mandibular durante las excursiones protrusivas y también para mejorar el arco de la sonrisa.
Los incisivos más largos precisan una mayor diferencia de altura.
Para estas situaciones, la tabla prevé dos opciones adicionales.
A nivel de los molares mandibulares, es importante mantener un plano oclusal que ofrezca una correlación adecuada entre los dientes antagonistas.
La tabla se personaliza para aquellos casos tratados con extracción de un premolar.
Gracias a la eficacia de las técnicas modernas, combinadas con el uso de minitornillos y sistemas de autoligado pasivos para los movimientos masivos dirigidos hacia el sitio de extracción del molar, se ha conseguido reducir el número de pacientes tratados mediante la extracción de premolares. No obstante, en aquellos casos en los que el ortodoncista decida que esta es la mejor alternativa posible, la tabla podrá personalizarse. Para ello, el segmento anterior se gestiona normalmente como se indica en la tabla SAP, con la diferencia de que a) el desfase entre el premolar y el canino será de 0,5 mm en todos los casos, y b), el desfase entre el premolar y el molar será de 1 mm en todos los casos, esto para evitar las interferencias de diferencias inadecuadas en estos segmentos.
Uso del medidor para la colocación vertical de cada bracket
El medidor de colocación destinado a medir la altura de fijación de los brackets se deberá situar de una forma ligeramente distinta según el segmento dental que se vaya a considerar.
Para la región de los incisivos, caninos y premolares, recomendamos utilizar el calibrador a 90° respecto de la tangente de la zona media.
Para región de los molares, se recomienda situarlo en paralelo a la superficie oclusal de cada molar (trazando una línea imaginaria entre las cúspides bucal y lingual de cada molar).
Ventajas derivadas del uso de la tabla
Reducción de los errores de colocación gracias una mayor precisión
Reproducibilidad y predictibilidad de la fijación de los bracket
Procedimiento de fijación práctico y normalizado
Eliminación de la necesidad de recolocar los brackets o de hacer un uso excesivo de alambres correctores
Reducción del tiempo en consulta y de molestias para el paciente
Acortamiento del tratamiento en tres meses (argumento eficaz para motivar a los pacientes)
Mejor control de los valores de torsión
En términos generales, esta técnica permite al ortodoncista obtener una oclusión correcta y una sonrisa estética.
BIBLIOGRAFÍA
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